董某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：23 岁
- 民族：汉族
- 职业：职员
- 婚姻状况：未婚
- 就诊日期：2014 年 4 月 21 日
主诉
腰背部僵硬疼痛间作 3 年，加重 1 月。
现病史
患者自诉 3 年前在无明显诱因下出现腰背部僵硬疼痛，晨起明显，活动后减轻，未重视，此后症情时有反复。曾在私人门诊就诊，考虑“腰椎间盘突出症？”予中药口服及膏药外敷，症情时好时坏。近 1 月来，腰背部疼痛明显，伴双髋部疼痛不适，晨起明显，活动后减轻，起床困难，翻身困难。就诊于外院风湿科，查骶髂关节 CT 示：双侧骶髂关节炎（II 级改变），HLA-B27（+），诊为“强直性脊柱炎”，予口服塞来昔布胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片治疗，症情略好转，但停药后反复。目前为求中西医结合治疗来诊。
症状
- 腰背部僵硬疼痛：晨起明显，活动后减轻
- 双髋部疼痛不适：晨起明显，活动后减轻
- 晨起困难：起床困难，翻身困难
- 畏寒喜暖：畏寒，喜暖
- 得热则舒：得热则舒
- 腰膝酸软无力：腰膝酸软无力
- 阴囊潮湿寒冷：阴囊潮湿寒冷
- 纳可：纳可
- 寐安：寐安
- 小便调：小便调
- 大便稀溏：大便稀溏
舌脉
- 舌象：舌暗红
- 苔象：苔白厚
- 脉象：脉沉弦细
中医诊断
- 诊断：大偻（肾虚督寒）