医案整理

一诊

基本信息

• 患者：张某某，女，74岁
• 初诊日期：2013-03-07
• 主诉：体检发现慢性肾功能不全2年

现病史

• 多食则胀
• 时反酸
• 乏力明显
• 右腿酸痛觉凉
• 腰背酸
• 入睡困难、易醒，醒后难寐
• 夜尿2行
• 尿中有泡沫
• 大便日2一3行，成形偏软，有时完谷不化
• 平日怕冷，少汗，手足凉
• 口不干，饮水宜热

体征

• 舌象：暗红，苔白
• 脉象：沉，紧

诊断

• 西医诊断：慢性肾功能衰竭
• 中医证型：脾肾阳虚，寒湿内蕴

治疗方案