医案整理

基本信息

• 患者姓名：屈某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 门诊号：20091

主诉

患者自诉有胃痛史三年，现复发三月，胃脘胀闷疼痛，有焦灼感，痛引右胁，纳差，嗳气，口干苦，呕吐酸水食物，溲热赤，大便实。

诊断

• 西医诊断：胃窦炎，胆囊炎
• 中医辨证：胆热犯胃，挟有湿蕴

体征

• 舌象：舌赤肿，苔黄腻
• 脉象：脉弦滑
• 按诊：胃脘部板滞疼痛
• 辅助检查：
  • 内窥镜检：慢性浅表性胃炎，胃窦部弥慢性出血
  • B超：胆囊壁粗糙

治疗方案