赵怀清医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 58岁
• 就诊日期: 1964年8月24日
• 住院号: 2874

主诉

反复浮肿九年，突发吐泻四天，已三天未解小便。

现病史

• 起病时间: 1955年起，反复浮肿。
• 1961年情况: 因浮肿复发住院数月，西医诊断为“慢性肾炎”、“继发性贫血”，经中西医治疗，浮肿消退，但贫血未纠正，肾功能未改善，出院。
• 本次发病时间: 1964年8月20日，因进食油腻荤食过量，次日腹泻水样便，日数十次，伴恶心呕吐，吐出腐臭酸腥物。
• 入院前情况: 未进食，三日未解小便，于1964年8月24日急诊入院。

体征

• 体温: 35.8°C
• 脉搏: 94次/分钟
• 呼吸: 32次/分钟
• 血压: 78/60毫米汞柱
• 病容: 急性病容
• 面色: 苍白无华
• 两眼凹陷
• 全身皮肤弹性显著减退
• 肠鸣活跃
• 下肢有凹陷性浮肿
• 舌苔: 干燥少津，中央光剥无苔
• 脉象: 六部沉细微弱而数

化验结果

• 血常规:
  • 红细胞: 256万/立方毫米
  • 血红素: 52%
  • 白血球: 15,050/立方毫米
  • 中性: 80%
  • 淋巴: 14%
  • 大单核: 6%
• 尿常规:
  • 比重未测
  • 蛋白++++
  • 颗粒管型+++
  • 透明管型少许
  • 红细胞+
  • 脓球+
• 粪常规:
  • 滴虫++
  • 脓球+
• 大便培养: 未分离出致病菌
• 生化检查:
  • CO2结合力: 15.68容积%
  • 血非蛋白氮: 68.1毫克%
  • 肌酐: 4.65毫克%
  • 尿酸: 9.08毫克%
  • 血钠: 116毫克%
  • 血钾: 4.48毫克%

西医诊断

1. 慢性肾小球性肾炎
2. 急性肾衰竭
3. 急性肠胃炎
4. 失水
5. 中度贫血

中医诊断

1. 癃闭—化源告竭、金不生水
2. 呕吐—饮食伤脾、胃失和降

治疗方案