中医医案整理
患者信息
- 姓名：史某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：农民
- 就诊日期：1984年9月21日
主诉
素患脘腹痞满，间歇性闷痛不适2年余。2天前饱餐后下地耕田，曲身扶犁，2～3小时后，突发上腹部剧烈绞痛，尔后弥漫全腹，犹如刀割，放射至右肩胛，伴有呕吐。
诊断
- 西医诊断：绞窄性先天右侧摩甘尾孔（胸骨旁孔）膈疝
- 中医诊断：大结胸证
体征
- 体温：38℃
- 呼吸：37次／分
- 心率：95次／分
- 血压：110／85mmHg
- 面色：黯黄，巩膜有轻度黄染
- 右胸：叩诊浊鼓音，听诊呼吸音减弱
- 腹部：肌紧张，有压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，2分钟未闻及肠鸣音
- 化验：白细胞计数18500／mm³，白细胞分类，嗜中性87%，嗜酸性1%，淋巴细胞12%
初诊
证候
- 舌象：舌质红，苔腐腻
- 脉象：六脉沉紧兼有数意
- 症状：膈内拒痛，心下按之石硬，便结3日未通，无肛门排气，半卧强迫体位，呼吸急促，口气臭秽，烦躁不安，口唇发绀，发热无汗，小便短赤