何某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 就诊时间：1997年5月
主诉
反复腹泻10年，加重1月。
现病史
- 病程：患者反复腹泻10年，每因食用辛辣、寒凉食物，精神刺激，过度疲劳，或气候寒冷而发病，一日大便3~5次不等，偶有脓血便。
- 加重情况：1月前因饮食不慎又发生严重腹泻，每日10余次，所排大便为黄褐色、量不多，时排脓血黏液便，有五更泄泻，伴腹痛、小腹下坠、消瘦疲乏、畏寒肢冷。
- 治疗经过：经某医院抗感染治疗1周，除腹痛减轻、大便次数减少至一日8、9次外，余证依然。
- 检查结果：
- 血常规：Wbc 11×10°/L
- 大便常规：红细胞8~10/Hp、脓细胞满视野/Hp
- 大便潜血试验：(++)
- 大便细菌培养：(-)
- 肠镜检查：诊为“溃疡性结肠炎”
中医诊断
- 诊断：肠澼
- 证型：寒热互结，脾肾双虚
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎