中医医案

患者信息

• 性别：男性
• 年龄：17岁
• 职业：学生

初诊信息

• 日期：2005年8月6日
• 主要症状：
  • 少语懒言已半年有余
  • 学习成绩下降
  • 饮食减少
  • 面色不华
  • 形体消瘦
  • 小便少
  • 大便坚结
• 舌象：苔白腻，舌下纹紫暗外凸明显
• 脉象：脉涩
• 病史：病起于一次体育课，扭伤腰腿以后，至今行动迟钝
• 西医诊断：精神分裂症、强迫症、抑郁症
• 治疗情况：服抗抑郁西药已久，但见效甚微；曾服用过中药天王补心丹、归脾汤、导痰汤等均少效
• 中医诊断：气血凝滞，扰及神明

初诊方药

• 药物组成：
  • 法半夏10g
  • 桃仁15g
  • 紫苏子10g
  • 桑白皮10g
  • 大腹皮10g
  • 小青皮10g
  • 柴胡10g
  • 赤芍药15g
  • 陈皮6g
  • 生甘草10g
  • 焦神曲10g
  • 鸡内金10g
  • 滑石10g
  • 生大黄6g（后下）
  • 制香附10g
• 煎服方法：日1剂，水煎服
• 药量：7剂

二诊信息

• 日期：未具体说明
• 病情变化：
  • 胃纳渐开
  • 二便已常
  • 夜寐较安
  • 舌苔渐化
  • 舌下紫纹转淡渐平
• 治疗调整：验不变法，原方加淡竹叶10g，炒麦冬30g
• 方药调整：
  • 法半夏10g
  • 桃仁15g
  • 紫苏子10g
  • 桑白皮10g
  • 大腹皮10g
  • 小青皮10g
  • 柴胡10g
  • 赤芍药15g
  • 陈皮6g
  • 生甘草10g
  • 焦神曲10g
  • 鸡内金10g
  • 滑石10g
  • 生大黄6g（后下）
  • 制香附10g
  • 淡竹叶10g
  • 炒麦冬30g
• 煎服方法：日1剂，水煎服
• 药量：14剂

三诊信息

• 日期：未具体说明
• 病情变化：
  • 胃纳渐增
  • 言语渐多
  • 夜寐时间较前为长
  • 学习亦正常
  • 面色渐佳而形体尚瘦
• 治疗调整：于原处方加益气健脾之白术、茯苓、太子参及滋阴养血之当归、女贞子、夜交藤调理多剂，以期巩固

按语

• 总结：患者气血凝滞，扰及神明，治疗以行气活血、通腑泄热为主，逐步改善症状。