中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 入院日期：2013年3月7日
主诉
因“呃逆、烦躁、性格改变3天”入院。
现病史
- 平素体健，近半月内反复感冒发热，在家中反复服用复方氨林巴比妥、地塞米松、青霉素等药物。
- 三日前汗出当风，病情加重，出现呃逆、烦躁不安、坐卧不宁、不寐等症状。
- 查体：四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。
- 辅助检查：血细胞分析未见明显异常，头颅CT平扫提示右额叶脑梗死、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。
体征
- 舌象：舌质干、色淡，苔白厚，舌根部浮黄。
- 脉象：脉弦细。
- 症状：间断性呃逆，不规则发热，无汗，烦躁不安，坐卧不宁，不寐，不自主动作增多。
诊断
- 西医诊断：右额叶脑梗死、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死。
- 中医辨证：太阳、阳明两经同时受邪，太阳病不解，热结膀胱，寒邪客胃。