冯某医案
基本信息
- 患者姓名：冯某
- 性别：男
- 年龄：25 岁
- 初诊日期：2010 年 4 月 20 日
主诉
腰骶痛 6 年，加重 2 年。
病史
- 既往诊断：强直性脊柱炎
- 治疗情况：服用“塞来昔布胶囊 1 粒／日，白芍总甙 4 粒/日”，效果不明显
- 症状：腰骶、颈项部僵痛，渐至驼背畸形，转侧翻身不利，难以平卧，生活难自理
现病史
- 症状：腰骶、颈项僵滞疼痛，久坐久行后乏力明显、疼痛加重，夜间翻身困难，时有双髋疼痛，胸胁疼痛
- 其他：冬季畏寒胜于常人，纳可，眠欠佳，二便调
- 舌象：舌淡苔薄白
- 脉象：脉细小弦
- 检查：
- 指地距 58 厘米
- 枕墙距 20 厘米
- 胸廓活动度 1 厘米
- 颈椎、胸椎、腰椎压痛(+)，双“4”字征(++)，双直腿抬高试验(+)，症状分级量化评分总分 23 分
- 辅助检查：
- ESR：38mm／h
- X 线示：强直性脊柱炎
- HLA-B27：45.3U／ml
- CRP：20mg／L
西医诊断
强直性脊柱炎
中医诊断
- 诊断：大偻
- 证属：肾虚络痹、痰浊瘀阻