中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 38岁
- 初诊日期: 1991年5月4日
主诉
- 两胁胀痛10年
- 左胁下积块伴隐痛2年
现病史
- 10年前因饮酒过量出现两胁胀痛、胸脘痞满、纳差，于某医院就诊，经B超及肝功能检查确诊为慢性肝炎，给予葡醛内酯片、云芝肝泰颗粒、肌苷注射液等药物治疗，病情好转出院，但以后每因情志不遂或饮酒过量便病情加重。
- 2年前左胁下按之有积块，伴隐痛。
- 1个月前于某医院行B超检查示:肝右叶缩小，肝表面不光滑，有结节状改变，脾厚65mm，脾静脉内径11mm，门静脉内径15mm。
现症
- 左胁下按之有积块
- 腹胀纳差
- 嗳气
- 身倦乏力
- 齿衄
- 大便溏薄，2～3次/d
- 面色晦暗
- 形体消瘦
- 舌质暗淡、体胖大、边见齿痕
- 苔白、稍腻
- 脉弦细
西医诊断
- 肝硬化
中医诊断
- 积证
- 辨证为脾虚肝郁、气血瘀阻