陈某某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 43岁
• 初诊日期: 2005年3月10日

一诊情况

• 主诉: 肝硬化腹水，脾功能亢进，术后2年
• 现病史:
  • 肝区时痛
  • 晨起手指中间关节僵痛
  • 腹胀有气
  • 食纳平平
  • 白带量中等，有异味
  • 大便偏烂
  • 月经后期
  • 面色晦黯
  • 尿黄
• 舌象: 苔黄质暗红
• 脉象: 小弦滑
• 实验室检查:
  • AST 54U/L
  • A33.4g/L
  • G45g/L
  • HBsAg(+)
• 诊断: 脾虚气滞，湿热瘀滞

一诊方药

• 药物组成:
  • 太子参 10g
  • 生白术 12g
  • 茯苓 15g
  • 黑料豆 10g
  • 路路通 10g
  • 泽兰 15g
  • 泽泻 15g
  • 冬瓜子 10g
  • 冬瓜皮 10g
  • 生苡仁 15g
  • 淮山药 12g
  • 大腹皮 10g
  • 炙鸡内金 10g
  • 炒谷麦芽 10g

二诊情况

• 主诉: 肝区时胀，腹部亦胀，矢气为舒，下肢浮肿稍退，带下减少
• 现病史:
  • 食纳平平
  • 大便偏烂，日1～2次
  • 尿量尚可
• 舌象: 苔薄白腻罩黄，质暗红隐紫
• 脉象: 小弦
• 诊断: 脾虚气滞，湿热瘀滞

二诊方药

• 药物组成:
  • 太子参 10g
  • 生白术 12g
  • 茯苓 15g
  • 黑料豆 10g
  • 路路通 10g
  • 泽兰 15g
  • 泽泻 15g
  • 冬瓜子 10g
  • 冬瓜皮 10g
  • 生苡仁 15g
  • 淮山药 12g
  • 大腹皮 10g
  • 炙鸡内金 10g
  • 炒谷麦芽 10g
  • 潞党参 10g
  • 砂仁 3g（后下）
  • 楮实子 10g
  • 蒲公英 15g
  • 玉米须 15g

三诊情况

• 主诉: 肝区偶痛，食纳尚可
• 现病史:
  • 腹已不胀
  • 下肢不肿
  • 大便已正常
• 舌象: 苔黄薄腻质红
• 脉象: 小弦滑
• 诊断: 脾虚气滞，湿热瘀滞

按语

患者胁痛、腹胀有气，矢气则舒，伴有下肢浮肿、纳谷不香、大便偏烂，应属脾虚气滞为主要矛盾。故治疗采取治脾为中心，取参、术、苓、黑料豆、鸡内金等益气健脾，路路通、泽兰、泽泻、冬瓜皮、苡仁、腹皮、玉米须等行气渗湿利水，用鳖甲、丹参滋阴软坚化瘀。整个过程，健脾、渗湿、滋阴、软坚、活血诸法并用，但用药颇为平和，也取得良好效果。表明脾土健运，隧道得通，气血畅行，水道通利，臌胀自消。