潘某 中医医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：35岁
• 职业：经理人
• 主要症状：上腹胀痛伴烧心1年余，每于焦虑或过饮辛辣后加重
• 其他症状：大便难解量少，便秘

既往史

• 2018年3月在江西省中医院行肠镜示：未见明显异常
• 胃镜：慢性浅表性胃炎

现病史

• 上腹胀痛，烧心
• 排便2-3天/次，量少，成细条状，质硬而难解，可夹食物残渣，偶见黏液
• 潮热口干
• 急躁易怒，心烦寐欠佳

舌脉

• 舌质：红
• 苔：黄腻
• 脉：弦数

诊断

• 甘淳教授以功能性消化不良诊之

首诊治疗

• 方剂：龙胆泻肝汤去木通+郁金10g，竹叶12g，黄连6g，川军9g，佛手10g，山楂10g，白芍10g
• 剂量：3剂

二诊治疗

• 症状改善：腹胀痛大减，大便3次/日，排便较前顺畅，未见黏液，潮热症状均改善，寐仍欠安，口干心烦仍存
• 方剂调整：去川军，加玄参10g，当归10g，北沙参15g，麦冬10g
• 饮食建议：清淡易消化饮食，适当运动
• 剂量：14剂

三诊治疗

• 症状改善：上腹胀痛症状消失，大便1-2天/次，质地成形量可，饮食多则稍感腹胀
• 方剂调整：加炒鸡内金10g，去黄连
• 剂量：半月

随访

• 电话随访数月，患者已无不适，服药有效

按语

• 心主神志、肝主疏泄，可见二者与情志方面有密切关系
• 患者急躁易怒，气机逆乱而升降无序，不通则痛；喜食辛辣，耗伤心肝阴血而无以濡养肠道，水枯舟停，亦可出现潮热口干
• 甘师以心肝火旺证诊之，认为“脑-肠轴”理论与中医学心肝在情绪方面的调节功能是密切联系的
• 心神不内舍，肝木宣达过甚，情志内乱而出现心烦心悸、不寐多梦，使情绪反应中心胃肠出现紊乱，进而出现脑肠肽调节障碍，胃肠激素紊乱而引起腹胀
• 同时肝火久郁，胆气疏泻无常，胆汁随肝火上逆而见烧心，方选龙胆泻肝汤加减，黄芩黄连联用，可清心肝之火，柴胡疏肝理气，郁金、竹叶清心宁神，白芍、佛手滋阴收敛止痛，配合生地可起到水涨船行之功，川军利胆通腑，则大便自通
• 现代研究表明，川军可促进胃近端排空，同时有利于胃黏膜修复
• 二诊入玄参、北沙参、麦冬等滋阴之品，当归补血，久病者多阴虚血虚而潮热
• 三诊患者症状均有所改善，去苦寒之黄连，入炒鸡内金以增健胃消食之效，疗效显著