中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 64岁
- 初诊日期: 2014年5月8日
主诉
- 少尿伴腹胀、大便未行8d
- 言语欠流利1d
现症
- 尿少，排尿次数少
- 伴神志恍惚，呼之目睁，语言不清，不能应答
- 呼吸稍促
- 口唇皲裂
- 大便多日未行
- 时有腹胀
- 舌暗红、燥，苔少
- 脉滑数
既往史
- 糖尿病病史，未监测和系统治疗
体征
- 心率109次/min，律齐
- 血压101/58mmHg
- 双下肢散在破溃结痂
- 呼吸稍促，双肺呼吸音粗
- 舟状腹，腹软，未触及肿物，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿
实验室检查
- 血常规: WBC 27.5×10^9/L，HGB 140g/L，PLT 355×10^9/L，GＲAN 72.8%
- 急症七项: K 5.40mmol/L，Na 133mmol/L，GLU 34.3mmol/L，CＲEA 166.8mmol/L，ECO 26.8mmol/L，余正常
- 心肌酶: AST 55U/L，LDH 396U/L，CK ＜20U/L，CKMB 54.4
- 血淀粉酶: 37U/L
影像学检查
- 腹部B超: 胆囊内胆汁淤积，胆结石；结肠内积气积便，肠道内大量积气
- 头部CT: 右侧小脑半球混杂密度影，左顶枕区缺血灶、软化灶，脑干密度欠均匀
- 胸部CT: 右侧包裹性胸腔积液并液气胸、右侧叶间积液
西医诊断
- 急性肾功能不全
- 肺感染
- 急性脑梗死
- 多脏器功能障碍
- 糖尿病酮症酸中毒
- 电解质紊乱
- 高钾血症
- 肠梗阻
- 神经性皮炎
中医诊断
- 中医诊断: 癃闭
- 辨证: 肺热壅胜证