医案整理
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2016年11月11日
主诉
反复气喘、心悸、汗出10年，加重3天。
现病史
10年前因气喘、心悸、汗出至当地医院就诊，确诊为扩张型心肌病。长期服用地高辛0.125mg，每日1次;坎地沙坦酯4mg，每日1次;螺内酯20mg，每日1次;氢氯噻嗪10mg，每日1次，但病情时有反复。3天前因晨练后出现气短，动则喘甚，夜间不能平卧，入睡困难，心悸，烦躁，汗出如珠，肢冷，双下肢凹陷性水肿，小便短少，大便正常。
体征
- 血压: 110/80mmHg
- 心率: 88次/min
- 氧饱和度: 95%
- 双肺呼吸音粗
- 双下肺闻及对称性湿啰音
- 双下肢凹陷性水肿
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，ST-T轻度改变
- 肌酸激酶同工酶(CKMB)浓度: ＜2.5ng/ml
- 肌钙蛋白(TNI): 0.03ng/ml
- N-端脑利钠肽前体: 1450pg/ml
- 超声心动图: 全心增大，左心房48mm，右心房60mm，左心室63mm，右心室32mm。室壁运动普遍减低，左心收缩功能明显降低，左室射血分数(LVEF)26%。二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(轻度)，肺动脉高压(轻度)
中医诊断
- 西医诊断: 扩张型心肌病，慢性心功能不全，心功能Ⅲ－Ⅳ级
- 中医诊断: 心胀(阴阳俱损、正虚喘脱、瘀饮互结)