医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 职业：湖南某设计院工程师
• 就诊日期：1979年3月16日

主诉

反复发作腹泻5年余。

现病史

• 发病时间：5年前
• 主要症状：疲乏无力，腰膝酸冷，双腿发软，腹部饱满，大便溏泄，排出黏液样便，偶带脓血，大便日行23次，多则56次。
• 诱因：情绪变化或饮食不节。
• 既往史：高血压病史10年，否认肝炎、结核等传染病史。
• 检查结果：降结肠下段充血水肿、有溃疡病灶，直肠有多个如绿豆大小之息肉。
• 西医诊断：1、慢性结肠炎；2、直肠息肉。

体征

• 体温：37.7℃
• 心率：82次/分
• 血压：168/92mmHg
• 呼吸：20次/分
• 查体：慢性病容，腹部饱满，下腹部有轻压痛，以左下腹为明显，无反跳痛。肝脾未扪及，双肾区无叩痛，未引出病理神经反射。
• 实验室检查：
  • 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，白细胞(-)，红细胞(-)。
  • 血常规：血红蛋白123g/L, 红细胞4.64×1012/L, 白细胞12.7×10°/L, 中性粒细胞70%，大单核细胞4%，淋巴细胞26%。
  • 大便常规：原虫(-)，潜血试验：弱阳性，白细胞(01)/HP, 红细胞(02)/HP。

初诊（1979年3月16日）

• 症状：腰膝酸冷、双腿发软、腹部饱满，大便溏泄，排出黏液样便，偶带脓血，日行2~3次；口中无味，食纳减退，小便正常。
• 舌象：舌苔灰腻、舌质红绛，边有瘀点。
• 脉象：脉沉弦而细。
• 辨证：脾肾阳虚，痰瘀阻络。

治疗方案