王晓玲医案

患者信息

• 姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：74岁
• 主诉：间断腹泻两年，加重3个月，四肢乏力酸痛1周

病史

• 病程：2年前无明显原因反复出现腹泻，日5~6次，为黄色水样或稀煳状便，无脓血和黏液，无果酱样便，无血便，无发热，无里急后重，以秋冬为重，夏季较少发作。
• 近期症状：近3个月来腹泻再次频发，日56次，夜间尤其凌晨腹泻严重，伴有恶心纳差，日进食仅150200g。近两日肢体乏力酸困疼痛，行走不稳，口渴多饮，夜休差，体重下降5kg。

体征

• 查体：生命体征正常，颜面无浮肿，消瘦，皮肤弹性差，皮下脂肪菲薄，心肺(-)，全腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，脐周偏左压痛阳性，但未触及包块，肠鸣音略活跃。四肢肌肉压痛，肌腱反射减弱。
• 实验室检查：
  • 大便常规：无异常
  • 血常规：白细胞7.32×10°/L, 中性粒细胞比率83.81%，红细胞1.81×102/L, 血红蛋白68g/L, 血小板73×10°/L
  • 电解质：K1.89mmol/L, Na134mmol/L, Cl91mmol/L
  • 肌酶谱：乳酸脱氢酶442U/L, 肌酸激酶1550U/L, 肌酸激酶同功酶17U/L
  • 肝功：低蛋白血症

初诊（2010年11月12日）

• 诊断：慢性腹泻原因待查，电解质紊乱(低钾血症)，营养不良性贫血，低蛋白血症
• 辨证：脾肾阳虚，而中下二焦湿热不化

治疗方案