中医医案整理
患者信息
- 姓名：李××
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 职业：演员
- 初诊日期：1982年4月10日
主诉
两下肢瘫软不能行走伴感觉障碍3个月。
病史
- 诱因：1982年1月6日上午，兴修水利下河挖泥，突然两腿抽筋，站立不稳而倒入水中。
- 症状：被人扶起后两下肢不能行走，卧床休息23天仍不能站立，觉两下肢发木，感觉不清，不听大脑支配，瘫软或强直。
- 治疗经历：曾先后到安徽宿县地区5所医院治疗，口服安定及注射发热药葡萄糖酸钙等，均未改善症状，且日渐加重，二便也不能自理。
- 既往史：
- 身体瘦弱
- 两上肢、腰部、两下肢多次多处受过外伤，无麻木史
- 有腹痛腹泻史，尤以冷食冷饮后立即发作
- 有暴饮暴食习惯
- 运动系统：因练功有腰痛背痛史，经常性疼痛，特别是当别人腰腿痛时，自我感觉疼痛难忍，下肢无瘫软史
- 因职业关系，精神经常处在紧张状态，常常表现自己技艺超群
体征
- 检查：下肢痿软不举，面色萎黄不华。舌澹苔薄白，脉濡弱。
- 神经系统检查：
- 眼球运动自如
- 两眼脸轻浮肿
- 嵴柱右侧弯，不影响运动
- 两上肢运动良好
- 两下肢不能站立及行走，两髋关节屈、伸、展、收运动均受限制，屈髋左右各3.5°，伸髋右15°，左20°，外展右30°，左35°，不能屈膝屈跖，伸膝伸跖，运动膝跖两关节的协同肌肉，均呈强直性收缩。无肌肉萎缩。
- 意识清醒，面色稍黄，面容憔悴，情绪紧张，情感忽高忽低
- 肌张力正常，腱反射正常，未引出病理反射
- 两下肢感觉障碍，但位置不定，无规律性
- 肌电检查：两侧股四头肌、胫骨前肌，可引出单双相波电位，腓肠肌可引出单双相三相电位，尚可见多相波电位。频率均较快，电压为右侧37.02±2.75(3块肌肉9次的均值±标准差、微伏)。左侧为35.53±2.55。
- 经络检查：循足阳明经于腹股沟以下，右侧可触及5个，左侧可触及4个凹陷的阳性反应点，右侧点下扪及0.5×0.3cm²大小阳性反应物（均值），左侧点下可扪及0.2×0.3cm²反应物，由于患者反应点压痛不稳定，故未作定量记录比较。
诊断
痿证（癔病性瘫痪），脾胃虚寒型。