医案整理

基本信息

• 患者姓名：郝某
• 性别：女
• 年龄：28岁
• 职业：粮店职员
• 住址：常德市高山街
• 就诊日期：1999年5月11日

初诊情况

1. 主诉

• 反复心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛3年。
• 因其兄患乙肝肝硬化病故，去医院检查发现自己为乙肝病毒携带者。

2. 现病史

• 3年前因兄患乙肝肝硬化病故，便去医院检查，发现自己为乙肝病毒携带者，其后整天抑郁寡欢，睡眠不好，胸部满闷，右胁肋疼痛，惶恐不可终日，如有人将捕之。
• 多方医治效果不佳而来诊。

3. 体征

• 心情抑郁，胸闷、心中悸动，右胁肋及乳房胀痛，随情绪波动而增减。
• 脘腹胀闷，不思饮食，便溏不爽。
• 得叹息或矢气则舒。
• 头重，噩梦纷纭，月经愆期。
• 夜尿频多。
• 舌澹红，苔薄腻，舌下脉络纡曲。
• 脉弦。
• 肝功能检查正常。
• 乙肝六项：乙肝表面抗原阳性，S/N:48.3, 抗HBe(+)。

4. 辨证

• 辨证：肝气郁结，湿毒久羁。

5. 治法

• 疏肝解郁，理气通络佐解毒化湿。

6. 方药

• 柴胡8g, 白芍8g, 香附10g, 枳壳10g, 川芎8g, 甘草6g, 丹参15g, 蚤休15g, 煅牡蛎20g, 川楝子8g, 郁金8g, 合欢花12g。
• 30剂，一日一剂，水煎服。

复诊情况

1. 服药后反应

• 服30剂后，胁肋疼痛减轻，余症缓解，饮食、睡眠可，情绪转佳，仍心悸，夜尿多。
• 舌澹白，苔薄微腻，脉细弦。
• 肝功正常。
• 乙肝表面抗原阳性，S/N为21.6。

2. 调整治法

• 守上方加桂枝、云苓。
• 柴胡8g, 白芍8g, 香附10g, 枳壳10g, 川芎8g, 甘草6g, 丹参15g, 蚤休15g, 煅牡蛎20g, 川楝子8g, 郁金8g, 合欢花12g, 桂枝4g, 云苓8g。
• 水煎服，一日一剂。

三诊情况

1. 服药后反应

• 服上方30剂后，饮食、精神均恢复正常。

2. 治疗方案

• 继以舒肝转阴5号片，疏肝健脾和胃解毒（抗乙肝病毒）法清除余毒，共计服用四个月。

3. 复查结果

• 复查，乙肝表面抗原转阴，其HBsAg定量指数为：S/N为0.54，随访多年一切正常。

按语

• 肝具有疏通血气，调达人体气机，促进升降出入的重要生理功能。
• 其一，疏泄情志，参与神经精神活动调节，所谓肝气滞则心气乏，亦参与心理活动的调节；其二，疏泄胆气以主决断，疏泄胆汁以助运化；其三，疏泄能健运脾土协调升降；其四，调和气血；其五，调畅月经疏通水道。
• 一旦失疏则表现为两个方面的病理变化，若肝气郁结，肝疏不及，可见两胁胀痛，精神抑郁，胆怯如有人将捕之，脘腹胀闷，月经愆期等，若肝气有余，疏泄太过，可见烦躁、失眠、头痛等。
• 前者治疗当以疏肝解郁为主，选柴胡疏肝散，而后者则以平肝抑木为主，选用丹栀逍遥散。
• 本病临床表现虽较复杂，但初诊时病机则很单一。皆由肝气郁结所致，朱丹溪《格致余论》提出“司疏泄者，肝也”，肝郁胁痛者，悲哀恼怒，皆伤肝气。凡此者乃气滞为主，当调气为先。
• 故方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡，枳壳，香附疏肝理气，佐川芎、白芍和血养肝，防过于香躁劫伤肝体，甘草甘缓和中，川楝子行气止痛，合欢花养血安神，郁金血中气药，丹参功同四物，两药合用于养血活血与行气之中，配煅牡蛎敛肝潜阳，蚤休解毒化湿，以期疏肝解郁，解毒化湿之功。
• 二诊少佐桂枝意在温通心阳，用云苓通调水道。
• 该例患者后期则运用“舒肝转阴5号片”连续服用四个月，舒肝健脾、和胃解毒，以达清除乙肝病毒为目的。
• 经复查，其HBsAg定量S/N为1.54（低于正常值2.1)，故认为已转阴告愈。