医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：女
- 年龄：74岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 病历号：综3121
- 初诊日期：2003年7月4日
主诉
子宫内膜腺肉瘤术后2周。
病史
- 手术情况：2003年6月18日行子宫、附件切除术，病理为子宫内膜分化好的腺肉瘤，NM(-)。
- 术后情况：术后未行特殊治疗。
现症
- 胃脘痛，食后加重
- 纳呆
- 嗳气
- 泛酸
- 乏力
- 大便干
既往史
- 食道溃疡病史：三年余
体征
- 舌象：舌质澹，舌苔黄厚
- 脉象：脉沉细弦
理化检查
术前体检提示左肾萎缩，右肾功能不全。
西医诊断
子宫内膜腺肉瘤术后
中医诊断
子宫内膜腺肉瘤
辨证
- 患者老年女性，素体肝郁气滞，胃失和降，故见嗳气、泛酸、胃痛、苔黄厚、脉弦等症。
- 手术伤及气血，致使患者气血不足，故见乏力、纳呆、舌澹脉沉细。
- 辨证属肝胃不和，脾肾两虚。