医案整理
基本信息
- 患者姓名：程某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 初诊日期：1964年3月4日
主诉
右眼前有黑影2年，左眼前有黑影1年。
病史
- 2年前右眼出现黑影
- 左眼1年前出现黑影，较右眼为重
- 曾于某某医院诊断为老年性白内障，治疗无效
- 平时夜寐欠安，耳鸣，大便干结
体征
- 双眼视力0.5
- 双眼晶状体皮质楔状混浊
- 双眼屈光间质欠清，可见视盘色泽及血管、黄斑大致正常
脉象
脉象沉细，舌质澹红苔少
辨证分析
- 证型：肝肾阴虚，精血不足
- 症状：目窍失养，晶珠渐溷则视物昏朦；肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，则夜寐欠安，耳鸣
中医诊断
双眼圆翳内障（肝肾阴虚）
西医诊断
双眼老年性白内障