痿证（多发性硬化）案1

病案摘要

• 患者信息：杨某某，男，41岁，农民，江苏句容人。
• 主要症状：双下肢无力进行性加重5年。
• 西医诊断：多发性硬化。
• 初次就诊时间：5年前受凉后出现双下肢无力，行走不稳。
• 既往治疗：在外院多次服西药糖皮质激素及中成药，未获得明显疗效。
• 现症：全身无力，双下肢为甚，无头昏头痛，无口干口苦，畏寒喜食热饮，小便清长，大便微溏，口唇紫，舌澹红，苔薄白，脉细滑。

病案

• 专科检查：
  • 双下肢肌力5-级。
  • 双侧掌颌反射(+)。
  • 双上肢肱二头肌腱反射(+)。
  • 双下肢膝腱反射(++)。
  • 双侧Hoffmann征(+)。
  • 双侧Babinski征(+)。
• 影像学检查：
  • 头颅、颈椎MR: 双侧半卵圆中心、双侧脑室体旁白质内点、片状斑块状致密影，矢状位示病灶与侧脑室旁垂直，胼胝体内见长T2信号，注入造影剂后病灶未见明显强化征象，符合多发性硬化影像表现。
  • 颈、胸髓内见条状长T2信号，注入造影剂后，髓内异常信号部分强化，符合多发性硬化影像表现。
• 西医诊断：多发性硬化。

初诊

• 证候：全身无力，双下肢为甚，无头昏头痛，无口干口苦，畏寒喜食热饮，小便清长，大便微溏，口唇紫，舌淡红，苔薄白，脉细滑。
• 病机分析：证属脾肾阳虚。

治疗方案