中医医案整理
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 籍贯：东莞道浴乡
- 职业：乡村教师
病史
- 主要病史：1968年秋，因在穷乡僻壤中以酒当饭者经旬，此后出现胁脘不舒，神气疲惫，直至肉削腹胀，无法工作。
- 诊断：晚期肝硬化
- 治疗经历：1969年初就诊于中医，治疗效果时好时坏，最终于5月10日来院治疗。
体检摘要
- 病容：慢性重病容
- 体征：重度腹水，腹围108厘米，跗踝凹陷性浮肿，肝萎缩，脾大7.5厘米，质硬，腹壁静脉怒张，颈项胸膺皆有蜘蛛痣，肝掌明显。
化验室检查
- 血象：白细胞3.2×10°/升，中性55%，淋巴细胞44%，大单核1%，红细胞1.95×102/升，血红蛋白6.8克，血小板74×109/升。
- 肝功能：黄疸指数9单位，凡登白试验间接反应阳性，麝香草酚16单位，脑絮(+++)，硫酸锌浊度20单位，血浆总蛋白3.3克，白蛋白1.4克，球蛋白1.9克。
中医辨证分析
- 肺脾两虚，气化失职，清浊溷淆，水停湿聚：
- 表现：面色萎悴不华，肌肤粗糙不泽，大肉尽削，气怯声低，纳食不馨，食后脘闷，时作干呕，腹胀如抱瓮，大便艰少，小便黄短，舌苔黄厚腻浊，根部尤甚。
- 肝气郁结，血瘀不行，久积成症：
- 表现：白睛微黄，赤丝绕目，胸胁郁郁不舒，左胁下症块坚硬，大腹青筋暴露，上身遍布蜘蛛痣，舌下脉络紫胀。
- 肾阴损耗，虚火浮动：
- 表现：眩晕目昏，耳鸣神倦，腰膝无力，夜烦少寐，惊惕不安，筋肉惕动，唇焦咽干口燥，舌质暗晦，边尖光剥，脉细软而数。