医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1979年6月12日

主诉与病史

• 主诉：胃脘部疼痛2年，呕吐泛酸。
• 既往治疗：曾服用西药胃舒平可缓解，某医院钡餐诊断为“胃、十二指肠球部溃疡”，服西药未效。
• 前医诊断：脾胃虚寒，予理中汤、香砂六君子汤等治疗未效。

现症

• 症状：脘腹胀痛，向右肩臂放射，恶呕泛酸，口干苦、心胸烦闷，急躁易怒。
• 舌象：舌质澹红，苔薄黄。
• 脉象：脉弦。

诊断与辨证

• 证属：胆胃不和，气机郁滞。

治疗方案