宋某医案

基本信息

• 患者：宋某，男，28岁
• 疾病：脑干脑胶质瘤8年

初诊（2007-01-12）

1. 主诉

• 头痛，走路不稳，视物不清

2. 既往史

• 8年前在外院经颅脑CT诊断为脑干脑胶质瘤，未行手术及放化疗，服中药治疗至今，病情尚稳定

3. 现病史

• 言语不清，行走不利，左眼突出，内斜视，左侧面瘫，左耳失聪，头痛不适，纳差，二便调

4. 查体

• 青年男性，神志清，精神可，自主体位，言语不清
• 左眼球突出，内斜视，外展受限
• 左侧浅感觉消退，鼻唇沟变浅，伸舌右偏
• 右上下肢肌力Ⅲ级，腱反射活跃
• 舌质暗红，苔黄厚，脉细

5. 中医诊断

• 脑瘤（痰热挟瘀上扰）

6. 西医诊断

• 脑干脑胶质瘤

7. 治疗方案

• 方药：川芎12g、菊花12g、僵蚕18g、泽泻30g、川牛膝15g、生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、清半夏12g、白花蛇舌草30g、土贝母12g、蜈蚣2条、砂仁9g、补骨脂15g、党参30g、炒三仙各12g、陈皮12g、黄连12g、甘草6g
• 7剂，水煎服，日一剂

二诊（2007-01-23）

1. 服药情况

• 服药平妥，症状无明显改善

2. 查体

• 舌质红，苔黄厚，脉细

3. 方药调整

• 上方去泽泻、川牛膝、土贝母、陈皮
• 加冬凌草15g、石见穿12g、八月札15g、全蝎6g
• 14剂，水煎服，日一剂

三诊（2007-02-27）

1. 服药情况

• 体力改善，头痛减轻，左眼视力较前好转，纳眠可，二便调

2. 查体

• 舌质红，苔黄，脉细

3. 治疗方案

• 方药：川芎12g、菊花12g、冬凌草15g、生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、清半夏12g、胆南星12g、僵蚕18g、白花蛇舌草30g、全蝎6g、蜈蚣2条、砂仁9g、补骨脂15g、党参30g、炒三仙各12g、黄连12g、八月札15g、石见穿12g、甘草6g
• 30剂，水煎服，日一剂

四诊（2007-04-10）

1. 服药情况

• 病情稳定，症状有所改善，偶头痛，右半身乏力，纳可，二便调

2. 查体

• 舌质暗，苔薄白，脉细

3. 方药调整

• 上方加皂刺24g、土贝母12g、泽泻50g、葛根30g、改补骨脂24g
• 30剂，水煎服，日一剂

五诊（2007-06-22）

1. 服药情况

• 左眼视力仍差，走路不稳，下肢无力，纳可，二便调

2. 查体

• 舌质暗，苔薄白，脉细

3. 方药调整

• 三诊方加桂枝12g、土贝母12g、干姜9g、葛根30g
• 30剂，水煎服日一剂

六诊（2007-08-28）

1. 服药情况

• 左眼视力较前好转，体力增，偶头痛，纳眠可，二便调

2. 查体

• 舌红，苔小黄，脉弦数细

3. 方药调整

• 上方加桃仁12g、红花12g、泽泻30g
• 30剂，水煎服，日一剂

疗效

• 调整治疗7个月，症状改善无复发，显效

按语

• “脑瘤”多以毒邪侵入人体，病久成痰，痰浊阻络，痰瘀互结，闭阻清窍，致中枢神经功能失调而为病，临床多以头痛、视力下降、复视、乏力，甚者面瘫等为主要症状。
• 本案属中医学“脑瘤”之痰热挟瘀上扰型，素体脾胃虚弱，内蕴痰湿，复感邪毒，毒邪内陷，郁久化热，痰热互结，瘀阻脉络，阻闭清窍，而成本病。
• 毒邪侵入人体化热，久而脾失健运炼液成痰，脾失健运则纳差，病久成瘀，痰热互结，上扰犯脑，经络阻滞，则见言语不清，行走不利，左眼突出，内斜视，左侧面瘫，左耳失聪，头痛不适等症，舌脉俱为佐证。
• 故以清热化痰、活血化瘀为主，拟化积方加减：川芎、川牛膝、蜈蚣、僵蚕、全蝎、冬凌草、胆南星、八月札、石见穿、土贝母等活血化瘀、散结通络，生黄芪、炒白术、茯苓、党参、清半夏、白花蛇舌草、菊花扶助正气、清热解毒，并且菊花有清利头目之效，全方共奏清热化痰、活血化瘀之效。病症同治，可获疗效。