王某 脂肪肝医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 住址：衡阳县西渡镇
• 就诊时间：2011年10月15日

初诊情况

1. 主诉

头晕乏力，全身困重，持续1个月。

2. 既往史

患者单位组织体检，发现肝功能检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，B超提示轻度脂肪肝。

3. 体征

• 神清合作
• 皮肤巩膜无黄染
• 形体稍偏胖
• 心肺（一）
• 肝脾肋下扪及不满意
• 肝区叩击痛
• 无移动性浊音
• 舌质澹红，苔白稍腻
• 脉弦细

4. 实验室检查

• 肝功能报告：
  • ALT: 59U
  • AST: 63U
  • D-Bil: 39mmol/L
  • T-Bil: 24mmol/L
  • TP: 83g/L
  • A: 49g/L
  • G: 34g/L

5. 辨证

湿浊困脾，脾失升清。

6. 治法

祛湿化浊，兼清解郁热。

7. 主方

藿朴夏苓汤。

8. 处方

• 藿香 10g
• 云苓 20g
• 白蔻 10g
• 厚朴 10g
• 杏仁 10g
• 法夏 10g
• 米仁 20g
• 茵陈 15g
• 虎杖 20g
• 板蓝根 20g
• 贯众 10g
• 翠云草 15g
• 青叶胆 10g
• 甘草 6g

9. 处方用法

7剂，每日一剂，水煎分两次服。

二诊情况

1. 服药后反应

患者服中药第5剂后，即感全身轻松，现仍觉头晕，易疲劳。

2. 体征

• 舌质澹红
• 苔薄白
• 脉弦细

3. 实验室检查

• 肝功能报告：
  • ALT: 30U
  • AST: 41U
  • D-Bil: 16.8mmol/L
  • T-Bil: 4.7mmol/L
  • TP: 82g/L
  • A: 48.7g/L
  • G: 33.3g/L

4. 辨证

湿浊证候减轻，但脾运功能未完全恢复。

5. 治法

祛湿化浊，健脾益气。

6. 处方

• 藿香 10g
• 云苓 20g
• 白蔻 10g
• 厚朴 10g
• 杏仁 10g
• 法夏 10g
• 米仁 20g
• 丹参 20g
• 虎杖 20g
• 贯众 10g
• 鸡骨草 20g
• 楮实子 10g
• 枸杞 15g
• 甘草 5g

7. 处方用法

7剂，每日一剂，水煎分两次服。

8. 建议

• 服完中药后，自行购买参苓白术散口服20~30天，善后调理。
• 平时注意多运动，忌食油腻肉食。

随访情况

3个月后，随访患者，告知服完中药后，遵医嘱服用参苓白术散。现病态全失，自我感觉良好。

按语

藿朴夏苓汤出自《医原》，具宣通气机，燥湿利水的作用，主治湿热病、邪在气分而湿偏重者。中医治湿不外乎芳香化湿、苦温燥湿、澹渗利湿。藿朴夏苓汤集治湿三法为一方，外宣内化，通利二便，可谓治湿之良方。本例患者湿浊困脾，脾失升清，以藿朴夏苓汤为基础，加茵陈、虎杖增强清利湿热，乌韭、板蓝根、贯众、翠云草、青叶胆等清解气分之郁热，同时具有降脂利浊之功。诸药合用，共奏祛湿化浊、清解郁热之效。临证中运用本方加减得当，可治疗湿邪所致的多种内科疾患，往往药到病除，收效甚捷。患者肝功能恢复正常，临床症状消失后，改口服参苓白术散，其目的在于健脾益气，培本固元，防止湿邪再生。