球后视神经炎后视神经萎缩病案举例
患者信息
- 姓名：战某
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 初诊日期：1992年1月23日
主诉
双眼视力急剧下降半年。
病史
- 发病时间：半年前
- 发病诱因：被误解有偷窃行为，痛哭不止
- 症状：当天晚上即感双眼视物昏暗
- 治疗情况：在某职工医院及其他医院按球后视神经炎治疗6个月，视力有进步
诊治经过
- 就诊目的：求进一步疗效
- 就诊医院：北京
体格检查
- 视力：右眼0.3，左眼0.12，近视力右眼0.7，左眼0.3
- 矫正视力：不提高
- 瞳孔反应：双瞳孔直接对光反应欠灵敏
- 眼底检查：
- 双视盘颞侧近苍白
- 筛板清晰
- 生理凹陷稍大，C/D=0.4
- 视网膜血管形态、走行正常
- 黄斑中心凹反光消失
- 眼压：双5.5/5.0=17.30mmHg
- 视野检查：
- 右眼偏颞上旁中心暗点约7°，并和生理盲点上方相连
- 左眼鼻侧类偏盲性视野缺损
- 辅助检查：
- 血、尿生化检查及神经系统CT、MRI等检查无异常
临床表现
- 精神状态：沉默寡言
- 饮食情况：纳少
- 月经情况：有时不规律
舌脉象
- 舌象：舌质澹，苔少
- 脉象：脉细
诊断
- 西医诊断：双视瞻昏淼（双原发性视神经萎缩）
- 中医诊断：肝郁肾亏，精血不能荣养目窍
辨证
- 证型：怒伤肝，恐伤肾，肝郁肾亏，精血不能荣养目窍