内伤咳嗽医案
患者信息
- 姓名：韩某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2012年2月21日
主诉
间断发热、咳嗽1年，活动后气短6个月，加重10天。
现病史
- 病史：患者1年前确诊急性粒细胞白血病，2011年3月行异基因骨髓移植术，术后间断出现发热、咳嗽，半年前出现活动后气短。
- 检查：2012年1月12日查肺功能示：通气功能中度减退，以阻塞为主，弥散功能降低，FEV1 69.5%, FEV1/FVC 77.46%。多次查血常规提示全血细胞减少，目前口服醋酸泼尼松片15mg, 1次/日。
- 症状：2012年1月12日血常规：WBC 2.66×10°/L, RBC 1.91×102/L, Hb 72g/L, PLT 5×10°/L。2012年2月20日血常规：WBC 2.66×10°/L, RBC 1.91×1012/L, Hb 72g/L, PLT 5×10°/L。
- 体征：听诊双下肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部未见异常。
- 辅助检查：胸部CT示：双肺多发澹片状磨玻璃影，右肺中叶内侧段索条影，双肺数个小结节。
中医诊断
- 诊断：内伤咳嗽，属肺肾两虚、痰浊壅肺。
西医诊断
- 诊断：①肺部感染；②急性粒细胞白血病；③异基因骨髓移植术后。