中医医案

患者信息

• 姓名：吴某某
• 性别：男
• 年龄：12岁
• 职业：成县沙坝乡农民
• 就诊时间：1977年11月21日

主诉

双腿活动受限3个月

病史

3个月前走路时被人推倒跌伤，当时腰痛难忍，不能行走。自此以后两腿不能活动，小便不能控制，在当地卫生院治疗效果不显而来住院。

体征

• 脉搏：104次/分
• 呼吸：24次/分
• 病容：慢性病容
• 神志：清楚
• 体查合作
• 皮肤、巩膜：无异常
• 瞳孔：等大，对光反射存在
• 扁桃体、咽部：无异常
• 心肺：（一）
• 腹部：平软
• 腰部：两侧不对称，右侧突出高起，不能俯卧，腰椎3、4、5压痛明显，两侧嵴背肌压痛，以右侧为重
• 双下肢：屈曲受限，可伸展，感觉存在，膝腱反射减弱
• 尿检：正常
• 血常规：
  • 血红蛋白：11g/L
  • 白细胞：5.8×10°/L
  • 中性：77%
  • 淋巴：22%
  • 单核：1%
  • 血沉：3mm/小时
• X线检查：腰椎正侧位片显示正位13腰椎向右侧弯，其他椎体及间隙均未见异常，胸椎112椎体骨质完整

诊断

• 西医诊断：椎间盘脱出
• 中医辨证：经筋受损，瘀血停留

治疗方案