医案整理
患者信息
- 姓名：彭某
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 入院日期：1972年5月15日
主诉
- 患“猩红热”20天，皮疹消退，全身脱屑。
- 10余天前发现浮肿，颜面、下肢悉肿，全身乏力，厌食纳少，大便溏泻，日行三四次，小便黄，但无血尿。
既往史
- 无特殊。
体格检查
- 体温：36.5°C
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：170/110mmHg
- 发育：正常
- 营养：中等
- 神清合作
- 皮肤：干燥有鳞屑
- 面部及眼睑：浮肿
- 巩膜：无黄染
- 咽部：无充血
- 扁桃体：I度肿大，无渗出物
- 颌下淋巴结：可触及
- 颈软，颈静脉无怒张
- 甲状腺：不大
- 气管：居中
- 胸：无畸形
- 肺：清晰
- 心界：不大，无器质性杂音
- 律整
- 腹：平软，无压痛
- 肝脾：(-)
- 下肢：轻度指凹性浮肿
- 体重：51.5kg
实验室检查
- 尿：蛋白(++++)，镜检：红细胞多数，白细胞2-3，颗粒管型0-1
- 血：非蛋白氮37.8mmol/L, 二氧化碳结合力15.18mmol/L
西医诊断
- 急性肾炎
中医辨证施治
- 辨证：喉痧后，脾失健运，水湿停聚，湿趋大肠则大便溏泻（日三四次)，湿聚肌肤则肢体浮肿，脉沉细，舌中有苔微黄。