史某医案
基本信息
- 患者姓名：史某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1962年4月5日
病史摘要
- 1958年6月：曾患肝炎。
- 1961年8月：因痢疾住入北京某某医院，发现肝大、肝功能不正常，诊断为早期肝硬化。
- 1961年11月：出院后，肝功能一直不正常，肝大不消退。
- 近期：各种症状加重，特来我院就诊。
现症
- 胃脘发胀
- 两胁胀痛，有时刺痛，左侧较重
- 胃脘部有一大积块，如覆盘（肝大）
- 腹鸣
- 大便溏，1日2行
- 两眼眶疼痛
- 经常有鼻衄
- 周身倦怠乏力
- 嵴柱上半段疼痛
- 下午五心烦热，夜难入睡，且多梦
- 面色晦暗
- 舌质边、尖绛红，苔白
- 右手脉弦滑，左手脉弦
查体
- 心肺（一）
- 肝大：横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5厘米；直径（剑突下正中线）8厘米。质较硬，表面光滑，压痛（士）。
- 脾未触及
- 腹水征（一）
- 肝功能化验：
- 血清蛋白总量72g/L
- 白蛋白38.5g/L
- 球蛋白33.5g/L
- 麝浊20单位
- 麝絮(++++)
- 谷丙转氨酶290单位
辨证
- 诊断：肝郁犯脾，久生痞气积块之证。
- 依据：
- 肝脏明显肿大，符合“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”的论述。
- 两胁胀痛，有时刺痛，左手脉弦，知为肝经气血郁滞。
- 肝郁犯脾，故见胃胀，腹鸣，便溏。
- 胃脘处形成大积块如覆盘。
- 阳明之脉行于眉骨近处而过，阳明胃脘有积块，久久不消，经气运行失畅，故目眶疼痛。
- 右脉见弦滑，舌苔白等。
- 中焦受克，运化欠佳，气血生化不足，再兼久病入血，致血虚内热而经常鼻衄。
- 下午五心烦热，舌质红绛，面色晦暗。
- 正气渐虚，现身倦乏力，嵴柱疼痛等象。
论治
- 治疗原则：痞气为年积月累渐积所成，治疗也须渐渐渐消磨，不能朝夕可去，如若攻之太急，则反伤正气。