中医医案

患者信息

• 姓名：董××
• 性别：男
• 年龄：2个月

病史

• 主要症状：生后发黄，近日皮肤巩膜黄染加重，夜寐不安，哭闹不止，偶有吐奶。
• 伴随症状：大便澹黄，溺黄染尿布。
• 体征：皮肤巩膜中度黄染，黄绿发暗。心肺未见异常，腹胀满，肝在肋下及剑下各2.5厘米，脾在肋下可及。
• 化验检查：
  • 尿胆红质阳性
  • 粪胆元阴性
  • 总胆红素7.5毫克%
  • 直接胆红素6.1毫克%
  • 谷丙转氨酶500单位
  • 麝香草酚浊度试验3单位
• 舌苔：白厚腻
• 手纹：伏

辨证

• 证型：湿邪内困，肝胆疏泄受阻

治疗方案