踝部骨折医案

患者信息

• 姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1975年7月17日

病史

患者因翻车事故被甩到地上，右脚被车轮压伤，当时即感疼痛剧烈，右脚不能站立。经医院骨科及X线检查，诊断为内外踝骨折。给予手法复位，夹板固定（住院治疗）。

诊断

• 诊断：右下肢内外踝骨折（内踝横形骨折、外踝骨裂）伴踝部软组织严重损伤。

检查

• 患者表情痛苦，面色潮红，烦躁不安，易怒，脉浮大有力而数。
• 伤肢右足及趾部明显肿胀，皮下青紫瘀斑。
• 踝关节功能活动障碍，被动活动时可闻及骨擦音。
• 内踝处皮肉破损，呈现一块伤口（约2cm×1cm)。
• 触诊时内踝显突凸畸形，外踝可触及骨折裂缝，疼痛剧烈。

处理

手法治疗

1. 复位：
   • 患者仰卧位，一助手站于患肢外侧，两手捧握小腿中部，进行持续牵拉，同时，医者一手握住患肢跖部，一手托住足跟，与助手作相对牵拉。
   • 先将踝关节位置于背伸位，后再取背屈位，用托住足跟之手的拇指置于内踝骨折端，进行按压，待其突凸复正后，拇指仍固定内踝骨折端勿松动，其余各指置外踝。当医者一手对骨折端按压时，另一手须握住跖部进行踝关节摇转（先从踝关节背伸开始摇转，而后逐渐再将踝关节向背屈摇转），然后背屈扶正。当骨折两断端相互平复对合，即可结束手法复整。
2. 软组织修复：
   • 骨折复位2周后，施用手法理筋（揉捏、牵摇、牵拉等法)，隔日1次。5周后，每日1次，直至恢复为止。
3. 夹缚固定：
   • 取4块小夹板，配上纸压垫，用3条小号布带，分上、中、下3部捆扎夹板，另外在夹板下部须加1条绷带捆扎2圈。捆扎完后，患者取仰卧位，患肢膝部微屈位，大腿外展，小腿内收，并放置托板1块于小腿下（上迄股骨髁部下至踝部)，然后在小腿至踝部两旁的内侧放置砖块，外侧放置沙袋，以维持肢位。6周后取除固定。

药物治疗

1. 复位后2周内：
   • 伤口外敷雷佛奴尔纱布与消炎生肌膏（方见股骨下段骨折），局部外涂消炎理筋散（方见锁骨骨折）、外敷消毒散（方见胫腓骨骨折），内服退肿活血汤（方见锁骨骨折）。
2. 2周后：
   • 伤口外敷生肌过皮膏（方见股骨干骨折），局部外敷消肿散（方见锁骨骨折)，内服跌打续筋丸（方见肱骨外科颈骨折）。
3. 4周后：
   • 局部用消肿散与续筋散（方见锁骨骨折）隔日交替应用（即保持每日外敷一种)。
4. 5周后：
   • 局部外敷续筋散，内服生血补髓汤（方见锁骨骨折），至损伤恢复为止。
5. 7周后：
   • 增加外擦伤筋药水（方见锁骨骨折），化瘀舒筋洗剂（方见锁骨骨折)。
6. 8周后：
   • 继续外擦伤筋药水，改用续筋通络洗剂（方见肱骨大结节骨折），至恢复为止。

练功治疗

1. 复位1周后：
   • 做趾关节屈伸活动。
2. 第4~6周：
   • 做屈伸踝关节，屈伸膝关节，仰卧抬腿。
3. 第7周：
   • 做足踩滚木。
4. 第7周后：
   • 做足部屈压，扶椅练走，拄棍练走，直至功能恢复为止。

诠解

• 踝关节结构：踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成，胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝。胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝。腓骨下端的突出部分是构成踝关节的重要组成部分,称为外踝。外踝较内踝窄,但较长,其尖端在内踝尖端下0.5cm,且位于内踝后约1cm。腓骨下端的骨骺线相当于胫骨下端关节的平面。内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部，有六个关节面,距骨体前宽后窄,其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹状关节面相接,其两侧面与内、外踝的关节面正好嵌合成滑车关节,故当作背伸运动时，距骨体宽部进入踝穴，腓骨外踝稍向外后侧分开，而踝穴较跖屈时能增宽1.5~2mm,以容纳距骨体。胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的下胫腓韧带连接在一起。当下胫腓韧带紧张时，关节面之间紧贴，关节稳定，不容易扭伤，但暴力太勐仍可造成骨折。踝关节处于跖屈位时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，容易发生扭伤。踝关节的关节囊前后松弛，两侧较紧，前后韧带也菲薄软弱，以利踝的伸屈活动。但内、外侧副韧带比较坚强。内侧为三角韧带，分浅深两层；外侧为跟腓及距腓前、后韧带。内侧远较外侧为强。故阻止外翻的力量亦较强。踝部骨折是最常见的关节内骨折。踝关节是屈戍关节，站立时，全身重量都落在踝关节的上面，负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动。因此,处理踝部损伤时,无论骨折、脱位或韧带损伤，都必须考虑到踝关节的这两种功能，既要稳固负重，又要灵活的活动。偏废一方,都会影响关节的功能恢复。
• 治疗要点：
  • 患者就医时，首先用正骨手法进行骨折复位，并注重结合踝关节整筋。复位后在施行骨折固定的前提下，并结合药物及练功等进行治疗。在骨折对位趋于稳定,骨折连接愈合过半的程度时,分别采用正骨手法对踝部软组织作损伤修复治疗。
  • 在骨折复位后，须复查骨位与固定情况。本例在复位后的2周内每日复查1次，2周后隔日复查1次，5周后隔2日复查1次，直至骨折达到临床愈合。骨位检查时，一般须松开中、下部扎带，然后移动内踝侧夹板和纸压垫，同时也便于检查伤口及换药。如移位明显呈畸形时，须将夹板拆掉，重行整复。如移位很小未呈畸形,可通过纸压垫与夹板进行矫正。此外,固定情况可检查带子的松紧度，夹板及纸压垫的位置是否适当。
  • 内踝骨折外固定时间的掌握，一般是在骨折达到临床愈合时解除（内踝骨折达到临床愈合的时间，通常为4~6周)。但也应视骨折具体程度及其本身骨痂生长的快慢来决定。该例内踝横形骨折仅在6周后即提前去掉夹板固定，此时内踝骨折虽未达到临床愈合，但骨折恢复也很好。
  • 该骨折复位后的2周内属主要固定期，患者不可随意变动肢体的位置，特别踝部禁止下垂活动，以使内踝骨折端在保持对位稳定的基础上愈合。当内踝骨折近于愈合或达到临床愈合时，应注意对踝关节软组织损伤的治疗。其中要掌握踝关节的功能恢复，以免造成粘连、僵硬。由于事先注意了手法与练功活动等，所以收到良好的效果。
  • 内踝骨折是关节内骨折，经周密手法整复可达良好复位。但从临床上观察，踝骨完全骨折经良好的骨折对位治疗恢复后，常有踝间隙变宽现象。只是程度上有轻有重。一般来说，仅有轻度变宽属于正常情况。

按语

患者初诊后,当即采取手法整复,内踝凸突畸形明显消失。2天后,精神烦躁、夜睡不宁以及伤处阵发性疼痛等，均有明显好转。治疗1周后，踝部至趾端的肿痛、灼热及皮下青紫明显消退,伤口已逐渐长好,能安睡。2周后,伤口已愈合,皮下青紫、瘀斑、灼热等症状,已完全消失,踝部至趾端的肿痛,亦见大部分消退。3周后，骨折处已无痛感，骨折端日趋稳定。5周后，患肢能着地着力，踝关节活动动作逐渐增加，外踝骨裂已达临床愈合。6周后，患肢已能下地站立。7周后，能扶椅拄拐下地活动。8周后，骨折才达到临床愈合，可弃拐行走约30m,但还不敢大步迈进。10周后，踝关节功能活动良好，下蹲起立活动自如,行走正常。11周后,治疗痊愈停诊。