医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：农民
初诊信息
- 日期：2010年8月1日
- 主诉：反复鼻塞1年
- 症状：
- 鼻塞，呈持续性
- 嗅觉明显减退
- 闭塞性鼻音
- 有少量黏涕
- 头痛在前额或后脑游移而作
- 鼻塞不通时即失嗅
- 既往史：
- 以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过
- 无明显的季节性发病特点
- 无烟酒嗜好
- 无特殊冶游史
- 无其他特殊病史
- 就诊时症状：
- 持续性鼻塞
- 少量黏涕
- 头痛在前额或后脑游移而作
- 鼻塞不通时即失嗅
- 喜凉，上午轻下午重
- 鼻咽部及咽部时有干涩感
- 舌脉：
- 舌质黯
- 脉细
- 专科检查：
- 左下鼻甲肿胀硬实，表面不平，收缩反应差
- 右鼻腔病变较轻
- 鼻咽部及咽喉未见异常
- 未引出自发性眼球震颤
- 主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退
- 辅助检查：
- 血、尿常规无明显异常
- 肝、肾功能正常
- 胸部X线片未见异常
辨证分析
- 诊断：鼻窒（慢性鼻炎）
- 辨证：毒邪久留，瘀阻鼻窍证
- 分析：
- 鼻窒日久，邪毒久留鼻窍，气血瘀阻，故鼻甲肿胀硬实、表面不平、鼻塞声重
- 邪浊蒙蔽清窍，不通则痛，故头痛在前额或后脑游移而作
- 血不荣，则五味不知，所以患者不通时即失嗅
- 舌质黯，脉细，均为气血瘀滞之象