李某血尿医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：12岁
- 就诊日期：2005年9月6日
主诉
反复血尿、蛋白尿4月余。
现病史
- 发病时间：4月上旬
- 发病诱因：在学校劳动，汗出当风，致发热、鼻塞
- 主要症状：
- 4月28日突起小便如洗肉水样，尿痛
- 无尿频、尿急
- 双眼睑浮肿
- 就诊情况：
- 5月2日在祁阳县人民医院就诊，查尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素2+，红细胞2+，双肾B超及肾功能均正常，腹部平片正常
- 5月5日前往湘雅附二院，尿常规示：尿蛋白3+，尿胆红素3+，红细胞1+，白细胞1~3个/HP, 尿红细胞形态学检查：变异形70%，均一形30%，诊为血尿查因，予血尿安、肾炎安口服1月，上症无缓解
- 6月20日—6月28日在湘雅医院住院，查补体C3降低。肾活检示：肾小球轻微病变（电镜），符合毛细血管内增生性肾炎恢复期改变，肾穿刺后有半月尿检基本正常，予血尿安、保肾康及维生素C、维生素E口服1月，复检尿常规仍异常，尿蛋白持续2
3+，镜检红细胞12+ - 从8月11日起在我院门诊服中药，因症无改善，于9月3日收入院
查体
- 体温：36.8℃
- 脉搏：92次/分
- 呼吸：22次/分
- 体重：33kg
- 血压：110/75mmHg
- 体征：
- 双眼睑轻肿
- 咽充血
- 双侧扁桃体Ⅱ°肿大
- 心肺听诊正常
- 腹平软，肝脾未及
- 舌象：舌质红，苔薄黄，脉稍数
辅助检查
- 尿常规：入院后尿常规示：尿蛋白2+，尿胆红素3+，红细胞2+
欧老查房意见
- 患儿特征：
- 患儿，男，12岁，学龄儿童
- 病前有明显上呼吸道感染史
- 以反复血尿、蛋白尿、浮肿为主要临床表现
- 查体示咽充血，扁桃体肿大
- 起病时补体C3降低
- 舌质红，苔薄黄，脉浮稍数
- 中医诊断：血尿
- 辨证：风热外感，热伤血络