医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 职业：干部
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1983年5月23日
主诉与现病史
- 主诉：心悸，多食，消瘦半年，加重伴颈前肿大1个月余。
- 现病史：
- 半年前，出现心悸易怒，易汗出，多食善饥，伴大便溏，倦怠乏力，并日渐消瘦。
- 单位医务室诊断为“心动过速”，予普萘洛尔治疗半个月，效不显。
- 1个月前，病情加重，心悸不宁，汗多湿被，手指颤抖，并见颈前喉结两旁肿大。
- 乐山某医院检查，心电图示：窦性心动过速，心率135次/分；T3、T4均增高，确诊为“甲状腺功能亢进症”，服甲巯咪唑等治疗1个月，病情未见明显好转。
现在症
- 心悸汗多
- 烦躁易怒
- 多食善饥
- 倦怠乏力
- 口苦咽干
- 小便黄
- 大便溏，2~3次/日
- 脉搏116次/分
- 精神差
- 身体消瘦
- 两侧甲状腺轻度肿大，质软光滑，可闻及血管杂音
- 心律不齐，心率116次/分
- 双手平举向前伸展时有细震颤
- 舌质红，苔薄黄腻
- 脉弦滑而数
西医诊断
- 甲状腺功能亢进症
中医诊断
- 瘿病
辨证
- 肝火旺盛，痰气郁结