医案整理

患者信息

• 姓名：关某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 首次发现HBsAg阳性时间：1997年5月
• 首次发现肝功能异常时间：2003年2月下旬

主诉及病史

• 主诉：乏力、纳差、肝区不适，尿黄如浓茶样，目黄。
• 病史：患者1997年5月体检时发现HBsAg阳性，当时肝功能无明显异常，未予治疗。2003年2月下旬无明显诱因出现上述症状，就诊于当地医院，B超检查示“肝损伤”，口服“护肝片”等保肝药效不佳，自觉乏力、纳差渐加重，尿黄、身黄加重，为求进一步诊治，于2003年3月4日来我院住院治疗。
• 家族史：患者父亲为乙型肝炎患者（已去世）。

入院检查

• 实验室检查：
  • TBil：505.8 μmol/L
  • DBil：359.3 μmol/L
  • ALT：984 u/L
  • AST：624 u/L
  • PT：20.4 s
  • PA：38.9%
  • 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg、HBeAg、抗HBc均为(+)，HBV DNA定量5.32×10^7
• B超检查：
  • 肝实质弥漫性损害（肝硬化须结合临床）
  • 脾大、腹水
  • 门静脉内径增宽

中医诊断

• 西医诊断：
  1. 病毒性肝炎（乙型、慢性重型、中期）合并腹水，电解质紊乱。
  2. 肝炎肝硬化（乙型、活动性失代偿期）。
  3. 肝囊肿（右叶）。
• 中医诊断：黄疸（血瘀血热、脾虚湿困）。

治疗方案