医案整理
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊时间：2014年12月31日
主诉
腰背部疼痛一年余，加剧一个月。
诊查
- 症状：反复腰背部疼痛，痛无定处，劳累后加剧。近一个月来疼痛加剧，仰卧痛甚，转侧不利，下肢乏力，常小腿抽搐。
- 精神状态：神清，精神软，少气懒言，盗汗，口干欲饮。
- 饮食与睡眠：胃纳尚可，夜寐不佳。
- 二便：二便调和。
- 舌象：舌质红，苔薄腻。
- 脉象：脉弦细。
- 既往史：高血压病史，服药血压控制良好。
- 体征：胸腰椎生理曲度正常，未见明显侧弯，双侧腰背部肌肉紧张度增加，腰背部存在较广泛的压痛、叩击痛，放射痛未引出，肾区叩击痛(-)，双下肢直腿抬高试验(-)，屈膝屈髋试验（±），“4”字试验（±），双下肢皮肤浅深感觉正常，双下肢膝腱反射正常，病理征未引出。
- 辅助检查：
- 胸腰椎DR：胸椎部各椎体排列正常，L4_3椎间隙略变窄，各椎体显示唇样增生，胸椎部分椎体呈双凹征改变。提示：胸腰椎退行性改变，考虑骨质疏松，建议进一步检查。
- 骨密度测定：T值-3.0SD。
中医诊断
- 诊断：骨痹（肾虚血瘀）。
西医诊断
- 诊断：骨质疏松。
辨证分析
- 病因：患者以反复腰背部疼痛、转侧不利、下肢乏力伴小腿抽搐为主要症状，结合舌脉辨为“骨痹”，肾虚血瘀证。
- 病机：《中藏经》指出：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《圣济总录》云：“夫骨者，肾之余，髓者精之所充也。肾水流行则髓满而骨强，迨夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长。肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。”指出本病发生责之于肾。肾气亏虚为“骨痹”发生的病理基础。患者71岁，年老体衰，肾精亏虚，故骨痹发。“凡损伤之证，必有瘀血留内”，不通则痛，故患者腰背部疼痛，仰卧痛甚，转侧翻身困难。肾精亏虚，脾胃不得温养，脾气衰惫，升降失司，枢机不利，水谷精微不化，气血亏虚，筋脉失养，故下肢乏力，常有小腿抽搐。少气懒言，气阴两伤则盗汗，口干欲饮。