医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 就诊日期：1976年4月3日
- 初诊日期：1976年4月3日
主诉及病史
- 主诉：神疲乏力，气短1月余（家长代诉）
- 病史：1976年3月初，患儿因神疲乏力，气短而促，到附近医院就诊，查全血常规：血红蛋白6.6克/dl,红细胞243万/mm³,白细胞7200/mm³,网织红细胞0.5%，诊断为：缺铁性贫血。予服肝B12,硫酸亚铁等药无效。3月22日患儿病情加重，急送儿童医院输血抢救，当时查血红蛋白3克/dl,红细胞226万/mm³,白细胞3200/mm³,网织红细胞0.1%。骨髓象：骨髓增生活跃，粒系统形态未见异常，红系统增生低下，以晚幼红居多，形态无明显异常。遂确诊为：再生障碍性贫血（单性红系统)。服用中西药十余日，疗效不着，前来我院请李师诊治。
现症
- 面色苍白，唇甲色澹，眼睑微肿，睑结膜苍白
- 气短而促，心悸易惊
- 精神萎靡，夜寐不安，时而手足抽搐
- 舌质澹白，脉细数无力
辨证立法
- 辨证：脾肾两虚，气亏血少
- 立法：补益脾肾，益气养血，填精生髓