医案整理
患者信息
- 姓名:王××
- 性别:男
- 年龄:3岁
主诉
患儿因高烧三天伴抽疯一次来诊。
病史
- 发病时间:三天前
- 主要症状:突然发烧伴轻度咳嗽,精神欠佳,小便正常,大便干
- 西医诊断:急性扁桃体炎
- 治疗情况:肌注青霉素,口服四环素
- 病情发展:回家后体温更高并抽风一次,遂复诊
- 检查结果:末梢血白细胞计数12,500,中性70%,淋巴27%,单核3%
- 西医治疗:输液留观察,静点10%葡萄糖液300毫升,红霉素300毫克,氢化考的松30毫克,肌注鲁米那钠0.15
会诊情况
- 会诊时间:次日晨
- 病情变化:神呆,烧略降
- 检查结果:咽红,扁桃体Ⅱ°肿大有脓性分泌物,心(一),两肺呼吸音粗,左肺后有少量湿性罗音
- 西医诊断:化脓性扁桃体炎,肺炎
初诊
- 症状:发烧三日,大便未行,咳嗽较重,舌苔白垢厚,脉数
- 诊断:食滞外感,腑气未通,表邪未解