医案整理

患者信息

  • 姓名:王××
  • 性别:男
  • 年龄:3岁

主诉

患儿因高烧三天伴抽疯一次来诊。

病史

  • 发病时间:三天前
  • 主要症状:突然发烧伴轻度咳嗽,精神欠佳,小便正常,大便干
  • 西医诊断:急性扁桃体炎
  • 治疗情况:肌注青霉素,口服四环素
  • 病情发展:回家后体温更高并抽风一次,遂复诊
  • 检查结果:末梢血白细胞计数12,500,中性70%,淋巴27%,单核3%
  • 西医治疗:输液留观察,静点10%葡萄糖液300毫升,红霉素300毫克,氢化考的松30毫克,肌注鲁米那钠0.15

会诊情况

  • 会诊时间:次日晨
  • 病情变化:神呆,烧略降
  • 检查结果:咽红,扁桃体Ⅱ°肿大有脓性分泌物,心(一),两肺呼吸音粗,左肺后有少量湿性罗音
  • 西医诊断:化脓性扁桃体炎,肺炎

初诊

  • 症状:发烧三日,大便未行,咳嗽较重,舌苔白垢厚,脉数
  • 诊断:食滞外感,腑气未通,表邪未解

治疗方案

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