蒋某腰椎管狭窄症医案
基本信息
- 患者：蒋某，男，68岁
- 初诊日期：1998年6月3日
主诉与病史
- 主诉：左腰腿痛2年，伴间歇性跛行。
- 病史：
- 1996年起左侧臀部及左下肢疼痛，卧床休息后疼痛得到减轻。
- 1997年12月起左下肢疼痛加重，不能多走。
- 1998年起症状更加严重，稍走后左腰臀部即疼痛难以支持，须坐下休息。
- 4月在某医院作CT检查，提示：腰椎椎体广泛增生，腰椎4/5椎管、腰椎5骶椎1左侧侧隐窝狭窄。
- 曾做多种治疗，效果不显着，行走须靠手杖支持。
- 有糖尿病、浅表性胃炎病史。
诊查情况
- 体征：
- 腰椎轻度侧弯，活动受限，后伸活动时腰腿有疼痛感。
- 直腿抬高两侧均为45°，跟膝反射稍迟钝。
- 左小腿胫前下段侧有压迫感，肌肉轻度萎缩。
- 腰椎两侧广泛压痛，左侧部较重，腰部骶棘肌僵硬。
- 舌象：舌质偏红，苔薄腻。
- 脉象：脉细。
- 其他：面色少华，纳呆泛酸，记忆力减退。
诊断
- 西医诊断：腰椎管狭窄症
- 中医辨证：脾肾两虚，湿阻瘀滞。