医案整理
患者信息
- 姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 入院日期：2004年9月7日
主诉
腹胀大1年，近来加重伴目黄10日。
病史
- 既往病史：
- 慢性乙型肝炎病史17年
- 肝硬化病史13年
- 并发腹水1年
体征
- 精神状态：倦怠
- 腹部：腹胀大如鼓，皮色苍黄，如囊裹水
- 乏力
- 目睛：黄染，色鲜明
- 纳差
- 口干口苦
- 眠差
- 小便：黄少
- 大便：尚正常
- 生命体征：T36.2℃，P 76次/min, R 20次/min, BP 130/90mmHg
- 舌象：舌质暗红，苔白腻，脉沉弦，舌底脉络紫暗迂曲
- 腹部：叩诊移动性浊音(+)，肝掌(+)，颈胸部散在多个蜘蛛痣，双目巩膜中度黄染，双下肢不肿
- 腹围：102cm
- 实验室检查：
- WBC 3×10/L
- RBC 3×102/L
- HGB 98g/L
- PLT 67×10/L
- ALT 136u/L
- AST 128u/L
- GGT 214u/L
- TBil 46.67μmol/L
- ALB 27g/L
- HBsAg(+)
- HBeAb(+)
- HBcAb(+)
西医诊断
- 乙型肝炎肝硬化活动期（失代偿期）
中医诊断
- 臌胀（气滞湿阻型）
- 黄疸阳黄（湿重于热型）