范某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2008年12月22日
主诉
阵发性心慌，伴胸闷1年余，加重20余天。
现病史
- 患者情况：喜食咸味肥甘，性情急躁，易于郁怒，劳累过度。
- 既往病史：10年前患高血压、糖尿病。
- 发病过程：1年前饭后，心情不舒时，突发心慌、胸闷，休息后稍有缓解，未予治疗。20余天前，夜晚睡觉时心慌加剧，伴见胸闷气短，乏力，左胸胁痛，胃脘部胀满，纳眠可，大小便正常。服用速效救心丸后，稍有缓解。此后上述症状，夜晚经常发作，曾在当地诊断为偶发房早，治疗效果较差（药物不详）。平时服用通心络胶囊、消心痛，效果较差。
刻下症
- 心慌
- 乏力
- 胸闷气短
- 左胸胁痛
- 胃脘部胀满
- 面色晦黄
- 神志清楚
- 体态中等
- 声音清晰
- 舌质暗，舌尖红
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象弦细滑结
- 心率：80次/min, 律不齐
- 血压：130/56mmHg（已服降压药）
- 辅助检查：
- 2008年11月30日动态心电图：偶发房早，ST-T改变，24h最大心率115次/min, 最小心率43次/min, 平均心率63次/min, 24h房早46次。
- 2008年12月10日心脏彩超：左心增大，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，眩晕，消渴。
- 证属：气阴两虚，肝经郁热型。