医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男性
- 年龄：35岁
- 初诊时间：1992年9月16日
主诉
反复胃脘部不适14年，又作1个月。
病史
- 病程：1978年起时感胃脘部不适。
- 检查：
- 4次胃镜检查结果：浅表性胃炎，萎缩性胃炎。
- 动态心电图结果：①窦性心律；②偶见房性早搏伴连续2次出现；③室性早搏。
诊查
- 症状：
- 食入脘腹胀滞不舒
- 胃纳减少
- 口澹恶心
- 无明显心悸胸闷
- 自感偶有早搏
- 舌象：苔薄黄根腻
- 脉象：脉细弦
辨证
- 病机：病久心脾两虚，脾不健运，运化失常，气机不利而脘胀腹满、心气不足、心脉痹阻，则心神受扰、脉搏节律不整、脾虚夹湿，蕴而化热，湿热阻滞脾胃，前症加重。
- 中医诊断：
- 痞证（脾虚气滞夹湿热）
- 虚劳（心脾两虚）
- 西医诊断：
- 浅表性胃炎、萎缩性胃炎
- 心律失常（原因待查）