侯某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2012年11月8日
主诉与病史
- 主诉：腰困伴尿血2年
- 病史：患者于2年前无明显诱因出现腰困，伴尿血。入院诊断为慢性肾炎，尿常规检查结果为BLD(+++), Pro(-)，肾功能正常。出院后一直口服地黄叶总戒胶囊，尿潜血波动于（＋＋～±），尿蛋白波动于（±～）。
现病史
- 现证：腰困、双下肢不肿、尿赤、纳食可、大便调
- 舌象：舌红、苔薄黄
- 脉象：脉细弦
- 实验室检查：2012年11月7日复查尿常规结果为BLD(++), Pro(-), RBC14个／HP
辨证分析
- 证型：脾肾两虚，湿热蕴结
- 分析：患者素体虚弱，腰为肾之腑，肾虚故见腰困，乏力；湿热内生，下注膀胱，灼伤脉络，迫血妄行，故见尿中潜血；舌红、苔薄黄，脉细弦亦见脾肾两虚，湿热内阻之象。
中医诊断
- 诊断：虚劳（脾肾两虚，湿热蕴结）