何某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 住院号：89047
- 入院日期：1989年4月25日
主诉
患者因“急性肾盂肾炎”入院治疗。
既往治疗
- 西医治疗：庆大霉素肌注，八正散内服。
- 治疗效果：尿频、尿急、尿痛等症状明显减轻，但出现午后发热、汗多、肌肉关节酸楚疼痛，伴四肢无力，头昏、心悸、纳差。
体查
- 一般情况：稍差
- 咽部：微充血
- 双肺：呼吸音稍粗
- HR：112次/分
- 心尖部：第一心音弱，可闻及频发早搏
- 腹部：平软，肝脾未及
- 双下肢：不浮肿
实验室检查
- 血白计分：WBC：12.8×109/L，N：92%，L：8%
- 尿常规：蛋白（+），白细胞（+），红细胞少
- 血沉：23mm/h
- 抗"O”：1：1000
- 心电图：1. 偶发房性早搏，2. 频发室性早搏
诊断
- 西医诊断：急性肾盂肾炎合并风湿性心肌炎
- 中医诊断：邪入少阴，心肾不交
辨证分析
- 舌象：红苔薄
- 脉象：细数而代
- 辨证：邪入少阴，心肾不交