朱某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 初诊日期：2018年03月14日
主诉与现病史
- 主诉：右耳痒3天
- 现病史：3天前，患儿诉右耳痒，伴鼻塞、喷嚏、清涕、鼻痒，无明显耳痛。患儿家属为求进一步诊治，遂就诊于熊老门诊。
目前症见
- 症状：右耳不适，伴鼻塞、喷嚏、清涕、鼻痒，纳欠佳，眠尚可，二便正常。
- 既往史：2月前因感冒患分泌性中耳炎，已治愈。
- 过敏史：否认药食物过敏史。
- 检查结果：
- 声导抗：右侧声导抗呈C型，左侧声导抗呈A型。
- 耳内镜：双侧外耳道通畅，右侧鼓膜内陷、鼓室积液，左侧骨膜完整、标志可。
中医诊断
- 诊断：耳胀耳闭鼻鼽
辨证
- 辨证：外邪侵袭，肺脾不足
西医诊断
- 诊断：分泌性中耳炎 变应性鼻炎