医案整理

基本信息

• 患者姓名: 李某某
• 性别: 男
• 出生年份: 1988年
• 职业: 学生
• 首诊日期: 2011年12月7日

主诉

失眠多梦两年余。

现病史

患者为学生，因用脑过度出现失眠症状，难以入睡，需2小时以上方能入睡，睡后易醒，每天约睡3～4小时，梦多，失眠不实，伴有心烦不安等症。纳可，大便不畅，小便调。

体征

• 舌象: 舌红，苔薄黄腻
• 脉象: 脉弦细

诊断

• 中医诊断: 不寐
• 证型: 痰热扰心

治疗方案