医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2008-09-09
主诉与病史
- 主诉：腹部发胀，腿脚无力，抬足困难，持续7年。
- 病史：
- 20年前，初中卫生条件不好，毕业后经常出差，全身出现红色米粒大小圆形丘疹，无痒感，后排除荨麻疹。
- 七年前自觉腹部发胀，腿脚无力，抬足困难，左侧上下肢近端肌无力现象持续进展，但精神佳。
- 多方治疗，效果不著。
现病史
- 刻诊：
- 低热，丘疹呈紫红色，伴有痒感，常发口疮，牙龈肿胀。
- 无冶游史。
- 08年9月4日，江苏省人民医院查CK251.8 U/L（正常值24～195 U/L），血液淋巴细胞百分比略高，肌电图肌炎之存在。
- 08年9月9日，江苏省南京医科大学第二附属医院肌肉活检病理报告确诊皮肌炎。
- 舌脉：舌暗苔白，脉弦。
辨证与治法
- 辨证：气阴两虚，血热妄行，毒瘀阻络。