李某失眠医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2012年6月1日
主诉
失眠20年，加重5年。
病史
- 起始时间：20年前
- 起因：因儿子考上大学，家中宴请亲戚祝贺，过度高兴而失眠
- 治疗情况：曾在当地服多种中西药治疗
- 目前症状：
- 服用西洋参5g时，能睡4个小时
- 不服则通宵不寐
- 白天头晕头胀，耳鸣
- 记忆力明显下降
- 视力下降
- 腰背痛，腿麻，脚跟痛
- 胸闷心慌
- 心烦易躁，焦虑紧张，胆怯
- 常自言自语
- 口干
- 胃纳一般
- 大便偏干
检查
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉细微弦
- 血压：125/80mmHg
中医诊断
- 主证：不寐
- 兼证：郁证
西医诊断
- 失眠症
- 焦虑症
辨证
肝亢犯心