中医医案
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：78岁
- 就诊日期：2007-9-14
病史
- 既往史：
- 右肾囊肿史多年
- 2年前出现肾功能不全，肌酐在150mol/L
- 2006年10月因肾囊肿影响肾功能，行肾囊肿切除术，术后病理检查发现右肾囊性细胞CA
- 2006年11月行右肾摘除术，术后肌酐维持在166mL
- 长期服用中药，效果尚可
- 高血压病史3年，平时服用降压药控制血压
- 冠心病史20年，03年因心动过缓安装起搏器，带动功能良好并服用阿司匹林防止血小板聚集
现病史
- 主诉：发热咳嗽2天伴恶心呕吐
- 症状：
- 发热，体温38.5度
- 鼻塞
- 腹胀明显
- 咳嗽痰少
- 恶心呃逆
- 头晕乏力
- 小便量较多
- 大便2日一行，较干燥
- 夜寐欠安
体征
- 舌象：质暗红，苔白厚腻
- 脉象：弦滑
- 其他：
- 面部及双眼睑浮肿
- 咽部红
- 双扁桃体无肿大
- 右肺底闻及少量湿罗音
- 双下肢略浮肿
- 四肢肌张力正常，四肢肌力5级
实验室检查
- 血常规：
- 白细胞计数：106*109/L
- 嗜中性粒细胞：84%
- 血红蛋白：107g/L
- 血小板计数：189*109/L
- 血常规（2007-10-13）：
- 白细胞计数：8.9*109/L
- 嗜中性粒细胞：90.80%
- 红细胞计数：3.20*1012/L
- 血红蛋白：96g/L
- 血小板计数：185*109/L
- 血常规（2007-10-12）：
- 白细胞计数：7.9*109/L
- 嗜中性粒细胞：69.70%
- 红细胞计数：3.26*1012/L
- 血红蛋白：99g/L
- 血小板计数：171*109/L
- 肾功能：
- 尿素氮：18.30mmol/L
- 肌酐：423.6umol/L
- 尿酸：381umol/L
- 尿常规：
- 白细胞2+
- 白细胞计数：32.3/UL
- B超：
- 左肾轻度积水
辨证论治
- 辨证：风热袭肺，湿浊瘀毒内蕴